ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Отделение детской неотложной абдоминальной хирургии

Гинекологические заболевания

В последние годы обращает на себя внимание существенное увеличение доли заболеваний репродуктивной системы у женщин. Однако многие причины репродуктивных расстройств закладываются в детском возрасте, то есть в тот период, когда формируется здоровье будущих матерей. Все это не может не настораживать врачей, занимающихся данной проблемой, в первую очередь – гинекологов. Однако и в практике детских хирургов заболевания органов малого таза у девочек занимают важное место. На первом месте среди хирургической патологии органов брюшной полости, как у взрослых, так и у детей по частоте встречаемости находится острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок, особенно, у девочек. Среди пациенток, поступающих в хирургический стационар с направляющим диагнозом «подозрение на острый аппендицит», т.е. с абдоминальными болями, девочки с гинекологической патологией составляют от 10 до 20% .

С улучшением дородовой диагностики увеличилось и выявление числа девочек раннего возраста с кистами яичников, что потребовало создания новых диагностических и лечебных протоколов ведения больных с позиций органосберегающих методов лечения.

Установление правильного диагноза у девочек при гинекологической патологии, которая проявляется абдоминальными болями, анализ изменений структуры заболеваемости в зависимости от возраста – одна из важнейших задач детской хирургии на современном этапе. Решению данной задачи помогает внедрение современных высокоинформативных диагностических технологий. В последние годы значительный удельный вес в лечении заболеваний органов малого таза у девочек занимают малоинвазивные методы, в частности лапароскопия. Понятие «острый живот» является собирательным. Под этим названием объединяются различные островозникающие патологические процессы в брюшной полости, объединенные одним ведущим симптомом – болью в животе и требующие экстренной хирургической помощи.

Нередко, ошибочно ставят диагноз аппендицита при воспалительных заболеваниях матки и ее придатков. Еще большая опасность возникает в тех случаях, когда острый аппендицит принимают за воспалительные заболевания половых органов и операция своевременно не производится. Немалые трудности в диагностике острого аппендицита у девочек возникают и в предменструальный период. В отдельных случаях ошибочные аппендэктомии совершают и при некоторых формах дисменореи.

Следует помнить, что первые жалобы, с которыми обратится девушка, могут быть и не связаны с гинекологическими заболеваниями. Не следует также забывать, что в связи с ранним началом половой жизни у девочек-подростков (половой дебют 15 лет) могут возникнуть симптомы «острого живота», связанные с маточными кровотечениями и, нередко, с прерванной маточной беременностью.

Неотложные состояния у девочек, с которыми приходится встречаться врачу могут быть обусловлены: острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, а также заболеваниями внутренних половых органов, а именно: опухолью придатков матки и ее осложнениями, перекрутом неизмененных придатков, воспалительными заболеваниями, наружным или внутренним кровотечением (апоплексия яичника, внематочная беременность и др.). Заболевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остроразвивающегося патологического состояния. Именно в этих случаях особенно трудно сразу поставить правильный диагноз.

Из инструментальных методов исследования неоценимую информацию, в первую очередь, дает ультразвуковое сканирование. Практически при всех острых заболеваниях органов брюшной полости УЗИ позволяет обнаружить очаг неблагополучия прямо или косвенно. Однако следует отметить, что из-за необходимости срочного вмешательства при возникновении острых состояний часто нет возможности проводить дополнительные методы исследования и/или наблюдать больную в динамике. И тут неоценимую помощь оказывает лапароскопия, позволяющая не только уточнить диагноз, но и провести оперативное лечение.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - внезапное кровоизлияние в брюшную полость, возникшее вследствие нарушения целостности ткани яичника.

Апоплексия яичника может наступать в различные фазы менструального цикла, но чаще наблюдается в период овуляции и в стадии васкуляризации желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Провоцирующими моментами апоплексии яичника могут явиться травма, физическое напряжение. Однако нередко апоплексия яичника может возникнуть и в состоянии покоя или даже во сне.

В детском возрасте чаще наблюдается болевая форма апоплексии яичника. Обычно заболевание начинается с появления внезапных острых, иногда очень сильных болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Нередко приступ болей сопровождается тошнотой и рвотой. При обильных кровотечениях могут возникнуть явления коллапса. Болевая форма заболевания нередко ошибочно расценивается как острый аппендицит. Высокоинформативным методом диагностики, позволяющим выявить изменения пораженного яичника у пациенток с апоплексией яичника, является УЗИ.

Диагноз апоплексии яичника уточняется во время лапароскопии.

Рис.1. Лапароскопия. Апоплексия левого яичника

Объем операции должен быть минимальным. Удаление яичника показано только при массивном кровоизлиянии, целиком захватывающем его ткань. У детей такие ситуации практически не встречаются.

Опухоли и опухолевидные образования яичников

Особенности анатомического и гистологического строения яичников обуславливают морфологическое многообразие опухолей в этом органе.Из ткани яичника могут развиваться опухолевидные, или ретенционные, образования и истинные опухоли яичников.

Кисты яичника

Ретенционные образования яичника (киста) не обладают способностью к пролиферации (их называют также ложными опухолями), образуются в результате задержки или избыточной секреции жидкости в преформированных полостях. Кисты могут образоваться из фолликула, желтого тела, параовария, эндометрия, имплантировавшегося на поверхности яичника. В зависимости от источника образования кисты различают: фолликулярные, кисты желтого тела, параоварильные и эндометриоидные. Увеличение полости за счет транссудации может приводить к атрофии яичниковой ткани и образованию значительной по размеру кисты яичника. Диагностика фолликулярной кисты и кисты желтого тела основывается на ультразвуковом исследовании. Если отмечается рост кисты или нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника, показано оперативное лечение. Обязательно до операции проводится обследование на онкомаркеры (АФП, СА-125, ХЧГ) для исключения злокачественного процесса. Операция производится также при больших размерах и подвижности кисты (возможен перекрут ножки кисты) или при наличии болевых ощущений.

Рис.2. Лапароскопия. Киста правого яичника. Этап вылущивания (энуклеации) кисты

Во время операции у девочек производится вылущивание кисты, если рядом с кистой сохранилась неизмененная ткань яичника. При отсутствии таковой производится удаление кисты.

Параовариальные кисты

Параовариальные кисты у девочек и подростков встречаются достаточно часто. Наступление менструальной функции, как правило, при наличии параовариальных образований не нарушается. Боли в животе появляются только при наличии кист больших размеров или при присоединении осложнении, чаще параовариальные кисты протекают бессимптомно. Одним из грозных осложнений этих кист является их перекрут, нередко вместе с придатками матки. Параовариальные кисты всегда являются показанием к операции. Операция при параовариальном образовании сводится к вылущиванию (энуклеации) кисты.

Рис.3. Лапароскопия. Параовариальная киста справа

Перекрут придатков матки

Весьма нередко явление «острого живота» возникает у девочек на почве внезапного нарушения кровообращения при перекруте подвижной опухоли внутренних половых органов. Причины перекрута опухолей не всегда ясны. Считают, что известное значение имеет внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения), внезапное изменение внутрибрюшного давления. Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника (в 15-20% наблюдений), особенно у детей и подростков, но может произойти перекрут ножки любой опухоли, перекрут всей матки и даже маточной трубы и неизмененного яичника.

Заболевание начинается внезапно резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. Нередко девочки принимают вынужденное положение – приседают или поджимают согнутые в коленях ноги к животу. Ультразвуковое исследование органов малого таза дает ценную информацию о состоянии придатков матки. Оценка кровотока производится Допплерографией, по результатам которой можно судить о жизнеспособности яичника. Состояние придатков матки зависит от степени и длительности перекрута. При отсутствии сосудистых нарушений яичник и трубу можно сохранить, однако в случае отсутствия кровотока и при наличии участков некроза производится органоуносящая операция – удаление яичника. Лечение данной патологии – оперативное, от своевременности которого зависит исход заболевания. Предпочтение следует отдавать лапароскопии.

Рис.4. Лапароскопия. Перекрут придатков матки справа на 360°. Выраженных сосудистых нарушений в яичнике и маточной трубе нет

Рис.5. Лапароскопия. Некроз перекрученных придатков матки справа

Гидатида маточной трубы

Гидатида маточной трубы — это рудиментарное образование первичной почки. Представляет собой округлое тонкостенное, жидкостное образование до 2 см в диаметре на ножке, располагающееся на стенке маточной трубы. Перекрут гидатид может быть причиной болевого абдоминального синдрома. Чаще болеют девочки препубертатного и пубертатного возраста. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза для диагностики перекрута гидатид не информативно. Однако присутствие постоянных болей в области малого таза не дает возможности достоверно исключить острую хирургическую патологию брюшной полости. В связи, с чем таким детям рекомендовано проводить лапароскопию и удаление перекрученных гидатид.

Рис.6. Лапароскопия. Перекрут и некроз гидатиды левой маточной трубы

Воспалительные заболевания придатков матки

У девочек воспаление придатков встречается не так уж и редко, при этом картина «острого живота» может быть связана с распространением воспаления с червеобразного отростка, при аппендикулярно-генитальном синдроме, при наличии экстрагенитальной инфекции. В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), ранняя и/или беспорядочная половая жизнь, алкоголизм и наркомания. В анамнезе больных, как правило, удается найти указания на наличие хронического рецидивирующего воспаление придатков.

Сальпингит

Воспалительный процесс в придатках матки, более чем у каждой третьей девочки и подростка, является составной частью мультифакторного болевого синдрома, и, возможно, одним из этиологических моментов возникновения сопутствующих ретенционных кист яичника и спаечного процесса. Клиническая картина острого сальпингита характеризуется внезапно возникшими и быстро нарастающими болями внизу живота. Повышается температура тела, учащается пульс. Аппендэктомия производится только в случае вторичного изменения аппендикса. Операция заканчивается санацией малого таза и введением раствора антисептика (диоксидина, мирамистина).

Пельвиоперитонит

В структуре патологических состояний брюшной полости, симулирующих острый аппендицит, лидирующее место у девочек принадлежит «первичному пельвиоперитониту». Это перитонит, возникший как самостоятельное заболевание без видимой причины и получивший в связи с этим свое название. Более чем в 95% случаев возникает у девочек. Установлено, что развитие заболевания связано с восходящей инфекцией из влагалища. Микробы могут достигать матки, а затем маточных труб, вызывая воспалительные заболевания тазовых органов, и затем распространяться по брюшной полости. Чаще всего заболевают девочки в возрасте от 3 до 7 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к возрастанию удельного веса в структуре заболеваемости девочек препубертатного и пубертатного периодов.

Характеризуется клинической картиной «острого живота» – выраженные боли в нижних отделах живота, субфебрильная температура, локальная болезненность и пассивное мышечное напряжение. Однако внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ на момент осмотра или перенесенное накануне вирусное заболевание, а также гноевидные выделения из влагалища – все эти признаки заставляют заподозрить первичный пельвиоперитонит.

Рефлюкс маточной крови

Рефлюкс менструальной маточной крови - это состояние, сопровождающееся явлениями "острого живота" и заболеванием его назвать трудно. Суть его сводится к тому, что в дни менструаций часть менструальной крови из полости матки по маточным трубам поступает в полость малого таза. У части девочек излившаяся кровь вызывает раздражение брюшины, что симулирует клинику острого процесса в брюшной полости. Отмечается болезненность в нижних отделах живота при пальпации, симптомы раздражения брюшины. УЗИ позволяет только обнаружить скопление жидкости в полости малого таза. Со стороны придатков матки изменений не отмечается. К сожалению, не удается достоверно отдифференцировать рефлюкс маточной крови от острого аппендицита, поэтому вопрос всегда решается в пользу операции. Известны случаи, когда на фоне рефлюкса маточной крови протекал деструктивный аппендицит. Активная хирургическая тактика необходима еще и потому, что, согласно имплантационной теории возникновения эндометриоза, рефлюкс маточной крови является причиной развития наружного эндометриоза. Поэтому эти пациентки нуждаются в санации брюшной полости для профилактики развития данного заболевания. В полости малого таза обычно обнаруживается умеренное количество старой и иногда свежей крови без сгустков, из просвета отечных маточных труб отмечается выделение крови.

Рис.7. Лапароскопия. Тубоперитонеальный рефлюкс. В полости малого таза умеренное количество темной крови

Атрезия девственной плевы

Пороки развития половых органов возникают в процессе эмбриогенеза под влиянием на эмбрион вредных воздействий (интоксикация, радиация, кислородное голодание, воспалительные заболевания, гормональные нарушения), а также при генетических аномалиях. Небольшая часть аномалий вызывает жалобы уже в детском возрасте, однако, в преобладающем большинстве случаев, жалобы возникают в период полового созревания или в связи с началом половой жизни.

До наступления менструации симптомы непроходимости девственной плевы и влагалища, как правило, отсутствуют. С момента наступления менструации кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), которое может значительно растягиваться, вмещать большое количество крови при пороке девственной плевы. Затем кровь скапливается в матке (гематометра), которая принимает шаровидную форму, шейка раскрывается. Если не будет оказана своевременная помощь, кровь заполняет трубы, которые закрываются в ампулярном конце и растягиваются (гематосальпинкс). Может наблюдаться затрудненное мочеиспускание и дефекация. При растяжении труб кровью создается угроза разрыва трубы и истечения крови в брюшную полость, а также может быть инфицирование и нагноение. Девочки жалуются на периодические боли внизу живота, которые со временем усиливаются и иногда принимают постоянный характер. Нередко таких детей госпитализируют в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит.

Диагноз ставится на основании анамнеза (периодические боли, отсутствие менархе) и клинического осмотра и осмотра наружных половых органов. Для уточнения диагноза применяются: эхография внутренних гениталий, лапароскопия. Однако достаточно тщательного сбора анамнеза и внимательного осмотра наружных половых органов девочки, чтобы заподозрить истинную причину болей в животе. При отсутствии отверстия в девственной плеве в бессосудистой зоне производится крестообразный разрез или с иссечением «овального окна» в девственной плеве.

Внематочная беременность

Как уже указывалось выше, в настоящее время половой дебют у девочек отмечается в 15 лет ( известны случаи начала половой жизни и беременности в 11-12 лет). В связи с этим актуален вопрос беременности у девочек-подростков. Конечно, с такими случаями врач не часто встречается в практической деятельности, но помнить об этом надо. Ситуация осложняется негативным отношением к вопросам врача и трудностями в общении как самой девочки, так и родителей ребенка. Редко когда мать пациентки информирована о личной жизни своей девочки. Да и сама девочка до последней минуты старается скрыть создавшуюся ситуацию. Клиника внематочной беременности протекает с симптомами острого живота – приступообразные боли внизу живота, рефлекторная рвота, вынужденное положение девочки. Подъем температуры в первые часы заболевания не характерен, позже лихорадка может быть фебрильной.При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение подростка, бледность кожных покровов (в связи с возможным внутренним кровотечением), живот мягкий при пальпации, однако в нижних отделах резко болезненный, активно напряжен, симптомы раздражения брюшины сомнительные. При плохо собранном анамнезе такие дети нередко попадают на операционный стол с тем или иным диагнозом и только на операции выясняется «деликатное положение », в котором находится пациентка.