ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Отделение детской неотложной абдоминальной хирургии

Малая проктология

Полипы толстой кишки

Полип представляет собой опухоль на ножке или широком основании, которая свисает в просвет любого полого органа c его стенки, независимо от микроскопического строения. Полипы могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто они встречаются в толстой кишке. Количество полипов бывает различным, от одного до нескольких сотен. Наиболее часто такие полипы наблюдаются у детей в возрасте от трех до семи лет, несколько чаще болеют мальчики.

Основным клиническим проявлением полипов прямой кишки является выделение алой крови при ежедневном оформленном стуле. Кровь видна сверху на оформленных каловых массах. Интенсивность кровотечений может быть различной, но чаще всего они бывают необильными и не вызывают заметного ухудшения общего состояния. Однако могут возникать и профузные кровотечения из-за изъязвления полипа, его разрыва и даже отрыва. Довольно редко у детей при одиночных полипах прямой кишки наблюдаются боли в левой подвздошной области или в нижних отделах живота, так как полипы могут вызывать преходящие инвагинации в сигмовидной кишке. В ряде случаев полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать из прямой кишки (Рис.1). Во всех случаях при подозрении на полип толстой кишки показано проведение ректороманоскопии или колонофиброскопии.

Лечение полипов только хирургическое: трансректальное удаление или электрокоагуляция при колонофиброскопии с обязательным иссечением ножки полипа.

Рис.1. Полип прямой кишки

Трещины заднего прохода

Наиболее частая причина кровотечений во время и после дефекации у детей - это трещины заднего прохода. Излюбленная локализация трещин - место перехода кожи в слизистую прямой кишки. Основным предрасполагающим фактором в развитии трещин являются запоры, приводящие к механической травматизации слизистой плотными каловыми массами с последующим инфицированием и воспалением поврежденного эпителия. Однако трещины могут возникать и при длительных поносах, на фоне которых возникает отек слизистой оболочки прямой кишки, ее воспаление и вследствие этого легкая ранимость. Зуд в области заднего прохода и механическое раздражение, вызванное острицами, также может способствовать образованию трещин. Иногда трещины возникают из-за надрывов слизистой оболочки при рубцовом сужении заднего прохода (Рис.2). Основной симптом заболевания – сильная боль при дефекации. Ребенок от страха избегает испражняться, каловые массы становятся плотными, и это усугубляет боль. Боясь усиления боли, ребенок задерживает кал, что в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки. В конце акта дефекации выделяется несколько капель алой крови. Заболевание может длиться недели и месяцы. Самоизлечение может наступить при небольших размерах трещины и при купировании запоров. Лечение трещины заднего прохода состоит в регулировании стула и местной терапии. В запущенных случаях и при хронической трещине прибегают к ее иссечению. У детей хирургическое лечение трещин заднего прохода встречается редко, т.к. результаты консервативного лечения хорошие.

Рис.2. Трещина заднего прохода

Острый парапроктит

Острый парапроктит – воспаление жировой клетчатки и мягких тканей, окружающих прямую кишку и заднепроходное отверстие. Заболевание встречается в основном у детей первых 3-х лет (98% наших наблюдений). Входными воротами инфекции чаще всего являются мацерированные кожные покровы параанальной области, значительно реже возможен лимфо- и гематогенный путь проникновения.

Заболевания развивается очень остро. Ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, температурная реакция достигает 38 – 39°С. При раздевании ребенка родители замечают в параанальной области выбухающий, округлый, отечный участок мягких тканей. Кожные покровы над ним гиперемированы или багровые. Пальпация области гиперемии вызывает беспокойство ребенка, что указывает на значительные болевые ощущения. Диагностика острого парапроктита у детей не вызывает трудностей. Следует подчеркнуть целесообразность УЗИ области промежности, позволяющего объективно определить наличие и количество гноя, а также возможные особенности анатомии абсцесса.

Лечение острого подкожного парапроктита у детей хирургическое. Менее чем в 3% наших наблюдений при обращении родителей в стационар в сроки до 12 часов от начала заболевания консервативное антибактериальное и местное противовоспалительное лечение имели успех. Во всех остальных ситуациях дети нуждались в оперативном вмешательстве. Оперативное вмешательство при остром подкожном парапроктите заключается во вскрытии гнойника в месте наибольшего его выбухания и наложением комбинированной повязки с антисептиком и бактерицидной мазью. Послеоперационная реабилитация занимает в среднем 5 – 7 суток. В это период ребенок получает антибактериальное, местное и физиотерапевтическое лечение. Исход хирургического лечения острого подкожного парапроктита у детей благоприятный.

Рис.3. Острый парапроктит

Параректальные свищи (Хронический парапроктит)

Врожденный параректальный свищ – патология развития прямой кишки, заключающаяся в наличии свищевого хода с внутренним отверстием в области Морганиевой крипты и наружным отверстием на коже промежности.

Ведущей причиной манифестации врожденного параректального свища является кишечный дисбиоз, который приводит к дальнейшему распространению инфекции по свищевому ходу в направлении к коже промежности с образованием подкожного парапроктита. Первым проявлением врожденного параректального свища является параанальный абсцесс, возникающий остро в возрасте от 2 – 3 недель до 3 месяцев жизни, чаще всего вскрывающийся самостоятельно. После вскрытия парапроктита гнойное отделяемое из раны присутствует не более 2 – 3 суток, после чего остается достаточно плотный малоболезненный инфильтрат с постепенной тенденцией к уменьшению и организации хронического параректального свища - периодически 1 раз в 7 – 15 дней присутствуют скудные гнойные или слизисто-гнойные выделения из кожного отверстия свища (Рис.4). Протокол диагностических мероприятий у данного контингента больных состоит из следующих мероприятий: посева отделяемого из свищевого хода, исследования кала на дисбиоз, цитоморфологии кюретажной биопсии стенки свищевого хода, контрастной фистулографии, УЗИ промежности. В зависимости от выявленных изменений микрофлоры назначается соответствующая терапия, на фоне которой непосредственно приступаем к лечебным мероприятиям. Мы используем собственную оригинальную методику лечения параректальных свищей – склерозирование свищевого хода раствором склерозанта, в качестве которого используется 10% спиртовой раствор йода. На курс склеротерапии требуется в среднем от 7 до 10 введений с частотой 1 раз в сутки ежедневно. Прогноз благоприятный.

Рис. 4. Параректальный свищ

Геморрой

Геморрой в детском возрасте встречается сравнительно редко, однако в последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости этого заболевания у детей и составляет до 8% по данным разных авторов.

По локализации геморрой у детей классифицируется как наружный и внутренний, по течению - компенсированный и декомпенсированный, по клиническим проявлениям - не осложненный и осложненный (с тромбозом геморроидального узла, с изъязвлением и кровотечением из него). Чаще встречается наружный геморрой, который проявляется пролабированием увеличенного геморроидального узла под кожу в перианальной области. Клинические проявления складываются из жалоб на неприятные ощущения в области заднего прохода, зуд, жжение, болезненность, усиливающуюся при ходьбе, дефекации, туалете промежности. В случае возникновения изъязвления в стуле и на белье ребенка появляется кровь, как правило, в небольшом количестве. Однако, при больших и множественных язвах возможны и более значительные кровотечения.

Обследование ребенка с подозрением на геморрой начинают с осмотра области ануса, что позволяет в большинстве случаев подтвердить диагноз.

В тех случаях, когда при осмотре заднего прохода патологии не выявлено целесообразно провести ректороманоскопию с целью выявления внутреннего геморроя. Ректальное пальцевое исследование, осмотр с помощью ректального зеркала и ректороманоскопия позволяют провести дифференциальный диагноз между геморроем, трещиной заднего прохода и полипом прямой кишки.

Лечение ребенка с геморроем должно начинаться с консервативных мероприятий, за исключением случаев осложненного течения (тромбоз, изъязвление). При неэффективности консервативного лечения показано удаление увеличенного узла (геморроидэктомия). Инъекции склерозирующих веществ и блокада узлов у детей применяется редко.

Рис. 5. Наружный геморрой

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей наблюдается чаще всего в возрасте от 1 до 4-5 лет. Эта патология обусловлена многими факторами: врожденной дряблостью промежности, слабой фиксацией прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки у ослабленных детей, усиленным напряжением брюшного пресса, при запорах, чрезмерно долгим пребыванием на горшке и т.п. Частота выпадения связана и с некоторыми возрастными особенностями анатомического порядка. Так, у детей прямая кишка расположена более вертикально, чем у взрослых, вследствие слабо выраженного поясничного лордоза и при натуживании давление брюшного пресса передается прямо по направлению к заднему проходу. Мальчики заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Первые проявления выпадения прямой кишки могут оставаться незамеченными, когда выпадает лишь анальная слизистая во время акта дефекации, а после него уходит обратно. Позднее при расслаблении сфинктера и леватора выпадают циркулярно слои; кишка уже редко вправляется самостоятельно. Обычно в этой стадии родители обращаются к врачу. При осмотре на приеме врач может не увидеть выпавшей кишки. В запущенных случаях, когда выпадения повторяются часто, происходят при каждом крике и натуживании, уже при первом обращении можно увидеть колбасообразное цилиндрической формы выпячивание в области заднего прохода. Величина выпячивания разная. Иногда оно достигает больших размеров, до 10-15см длины. Если кишка длительное время оставалась невправленной, она отекает, становится синюшной, кровоточит, позже появляются наложения фибрина. Вправление ее затруднено. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Описаны случаи омертвения кишки и развития перитонита.

Диагноз выпадения прямой кишки обычно прост. В 90-95% случаев достаточно наладить нормальную функцию кишечника, облегчить дефекацию, чтобы выпадение прекратилось. Назначают рациональный пищевой режим (усиленное питание с малым количеством балластных веществ), при запорах вазелиновое масло внутрь, легкое слабительное или очистительные клизмы. Запрещают высаживать ребенка на горшок, испражняться лучше в лежачем положении на боку или на спине, стоя. Стараются добиться того, чтобы кишка не выпадала, а при выпадении быстро вправляют ее обратно, обучая технике вправления мать. Если выпавшая кишка не вправляется самостоятельно, ребенка укладывают на живот и поднимают его ноги вверх, разводя их одновременно в стороны. Смазав выпавшую кишку вазелиновым маслом, постепенно и осторожно вправляют ее. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки наружная ее часть уходит внутрь сама. После вправления кишки ребенка кладут на живот и сводят ягодицы. Постепенно кишка выпадает все реже, и больной излечивается. В среднем консервативное лечение занимает 5-6 месяцев.

При безуспешности консервативное терапии ставят показания к склерозирующей терапии, направленной на исскуственное образование рубцового процесса в параректальной клетчатке, имеющего цель предохранить кишку от выпадения. Широкое распространение получил метод введения в параректальную клетчатку 70% спирта по А.С.Мезеневу. В исключительных случаях, когда склерозирующая терапия не дает эффекта, прибегают к оперативной помощи. Применяется простая и эффективная операция по Тиршу, заключающаяся в сужении заднепроходного отверстия введением в клетчатку вокруг него толстой шелковой нити или проволоки через два небольших разреза.

Рис.6. Выпадение прямой кишки