ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Отделение детской неотложной абдоминальной хирургии

Инородные тела желудочно-кишечного тракта

Дети, особенно младшего возраста (до 5 лет) случайно или намеренно довольно часто употребляют несъедобные объекты. Инородные тела ЖКТ могут быть большими и острыми, большинство проходит через пищеварительный тракт без последствий для здоровья. 10-20% от инородных тел требуют эндоскопического удаления и только 1% нуждается в хирургическом лечении. Однако, некоторые несъедобные объекты, такие как магниты (Рис. 1), могут привести к серьезным проблемам. Первые признаки и симптомы развившихся осложнений со стороны ЖКТ могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностики заболевания. У детей может отмечаться жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, субфибрилинитет, слабые перитониальные симптомы, диарея или задержка стула. В ряде случаев у детей с несколькими инородными магнитными телами в ЖКТ отсутствует какая либо симптоматика. В медицинской литературе описаны случаи развития заворота кишечника, кишечной непроходимости, перфорации стенки кишки, кишечных свищей, перитонита, а иногда и смерти при попадании инородных тел с магнитной силой в ЖКТ.

Рис.1(а). M-tic

Рис.1(б). Магнитный набор «Neocube»

Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике, надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна. Увеличение числа случаев осложнений при проглатывании нескольких магнитов привело к созданию определённых схем лечения. Если магнит(ы) или магнит и металлический объект недоступны для эндоскопического извлечения, то больной должен находится под тщательным наблюдением. При длительном стоянии магнитов на одном месте, сохранением или нарастанием болей в животе, признаках кишечной непроходимости осуществляется экстренное оперативное вмешательство.

В настоящее время мы обладаем опытом лечения 23 детей. Преобладали мальчики – 14 детей. Возрастной состав: до 3 лет – 11 детей, от 3 до 7 лет – 6 детей, после 7 лет – 6 детей. У 8 детей магнит был в единственном числе, у 15 диагностированы множественные инородные тела. 12 детям выполнены оперативные вмешательства. При сборе анамнеза в 4 случаях не было известно, что ребёнок проглотил магниты. Клиническая картина у 7 детей, имеющих одно инородное тело, отсутствовала, у одного ребенка 4 лет 4 месяцев была клиника перитонита в связи с перфорацией кишечника. Заслуживает внимания интересный факт, что родители одного из детей заметили акт глотания магнита (1 шарик), но не предали этому значения и лишь после обнаружения притягивания к передней брюшной стенки аналогичных элементов обратились в стационар. При наличии нескольких магнитов клиническая картина была стертой и носила неспецифичный характер, иногда также отсутствовала. При выяснении о попадании магнитных инородных тел в ЖКТ выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, на которой визуализировались инородные тела, сцепленные между собой (14 детей) и в единственном числе (7). После выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости, для оценки пассажа по ЖКТ и улучшения прохождения инородного тела детям давалась бариевая взвесь. При отсутствии пассажа инородного тела и его нахождении в проекции желудка выполнялось выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС) с последующим удалением под аппаратно-масочным наркозом. При наличии нескольких инородных тел ЖКТ и отсутствии их пассажа мы также производили оперативное лечение. Все операции осуществлялись под рентгенологическим контролем: электронно-оптическим преобразователем или интраоперационной рентгенографией брюшной полости (рис.2).

Рис.2. Интраоперационная рентгенограмма брюшной полости

У детей при диагностировании одного инородного тела ЖКТ на обзорной рентгенографии после дачи бариевой взвеси, периодическим рентгенологическим контролем инородное тело получены в стуле в 4 случаях, 3 детям после аналогичных мер и неудовлетворительном пассаже инородное тело извлечено при ФЭГДС с помощью эндоскопических манипуляторов.

У детей при диагностировании одного инородного тела ЖКТ на обзорной рентгенографии после дачи бариевой взвеси, периодическим рентгенологическим контролем инородное тело получены в стуле в 4 случаях, 3 детям после аналогичных мер и неудовлетворительном пассаже инородное тело извлечено при ФЭГДС с помощью эндоскопических манипуляторов.

Клинический пример: родители ребёнка 1 года 6 месяцев 30.06.11вечером заметили, как магнитные шарики из игрового набора магнитятся к передней брюшной стенки ребёнка. 1.07.11 обратились в приемное отделение хирургии. При поступлении ребёнок не беспокоится, не лихорадит, живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определялись 2 группы магнитных шариков – 2 в правой подвздошной области и 6 в левых отделах (рис.3а), при повторении рентгенографии брюшной полости на следующий день определялись 8 сцепленных между собой округлых теней приблизительно по средней линии (рис.3б). Ребёнок взят в операционную на лечебно-диагностическую лапароскопию. Обнаружена предперфорация (пролежень стенки между 12-ти перстной кишкой и куполом слепой кишки), произведена энтеротомия, с последующим извлечением инородных тел под рентгенологическим контролем. Со 2-х послеоперационных суток ребёнок начал поится, с 3-х кормится. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4 послеоперационные сутки.

Рис.3(а)

Рис.3(б)

Рис. 3а - две группы магнитов при поступлении, Рис. 3б – обзорная рентгенограмма брюшной полости на следующий день того же ребенка

В наблюдениях множественных магнитных тел ЖКТ 4 детей не производились оперативные вмешательства: у 2 детей инородные тела были получены в стуле удалены при помощи ФЭГДС также у 2 детей.

По поводу множественных инородных магнитных тел ЖКТ выполнено 11 операций: 2 детей оперированы в экстренном порядке, 6 детей при диагностировании множественных инородных тел желудка и неудачной попытке извлечения ФЭГДС, в 3 случаях - при отсутствии пассажа инородных тел по ЖКТ. Нами выполнены 1 лапаротомия по старому рубцу (ребёнок оперирован в периоде новорожденности по поводу энтероколита, резекции участка тонкой кишки), операций с лапароскопической ассистенцией – 3 (ввиду развития осложнений со стороны ЖКТ, требующих конверсии), полноценных лапароскопических операций – 7. (рис. 4).

Рис.4(а)

Рис.4(б)

Рис.4(в)

Рис.4. а – вид передней брюшной стенки с введенными троакарами; б – визуализация перфорации тонкой кишки и магнитов; в – удаление магнитов через 5мм троакар.

Все дети, поступившие с инородными магнитными телами или телом, находятся под тщательным наблюдением хирурга строго в стационаре в отсутствии контакта с металлическими и магнитными объектами внешней среды. Взаимодействие между собой магнитов в брюшной полости приводит к тому, что, несмотря на перфорации в стенки кишечной трубки, ее содержимое не всегда попадает в брюшную полость, тем самым объясняя стертую клиническую картину уже развившихся осложнений. При подозрении на инородное тело желудка и отсутствие его пассажа по ЖКТ, мы рекомендуем проведение ФЭГДС, то же относится и к наличию множественных инородных тел. При отсутствии пассажа инородного тела или тел по ЖКТ, неэффективности эндоскопических мер по извлечению, не зависимо от клинической картины, мы рекомендуем проведение лечебно-диагностической лапароскопии под контролем рентгенологических методов обследования.